Ce module comprend pour la quasi-totalité des « complémentaires santé » les prestations suivantes :
Ø Consultations chez les médecins généralistes et les spécialistes,
Ø Remboursement des médicaments,
Ø Frais de transports
Ø Actes techniques médicaux et actes d’imagerie
Ø Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes)
Ø Analyses médicales
Ø Contraception orale
Les « complémentaires santé » proposent, généralement des taux de remboursement identiques par formule pour chaque prestation de ce module.
Remboursement :
| Tarifs des consultations du médecin traitant (applicables au 1er janvier 2011) | ||||
| Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé* |
| Généraliste secteur 1 | 23 € | 23 € | 70 % | 15,10 € |
| Généraliste secteur 2 | honoraires libres | 23 € | 70 % | 15,10 € |
| Spécialiste secteur 1 | 25 € | 25 € | 70 % | 16,50 € |
| Spécialiste secteur 2 | honoraires libres | 23 € | 70 % | 15,10 € |
*Y compris les honoraires des praticiens : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes
Médicaments
Les taux de remboursement des médicaments :
· 100 % pour les médicaments à vignette blanche barrée, reconnus comme irremplaçables et coûteux.
· 65 % pour les médicaments à vignette blanche.
· 35 % pour les médicaments à vignette bleue.
· 15 % pour les médicaments à vignette orange.
Ces taux de remboursement s'appliquent :
· Soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement).
· Soit sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).
TFR : prix du médicament générique.
Si vous refusez le générique, vous serez bien moins remboursés.
Vaccins
Les vaccins sont remboursés, sur prescription médicale, à 65 % sur la base du prix indiqué sur la vignette.
QUOI
Combien de fois par an vous et votre famille allez consulter soit un généraliste soit un spécialiste ???
Font-ils des dépassements d’honoraires ???
Exemples de remboursement
Pour vous aider à choisir le bon niveau de remboursement, ci-dessous une grille de remboursement selon le taux proposé par les « complémentaires santé ».
Soit un spécialiste secteur 2 qui va facturer une consultation 60 euros, voici les montants de remboursement
| | 100% | 125% | 150% | 200% | 300% |
| « complémentaires santé »+ CPAM | 22,00€ | 27,50€ | 33,00€ | 43,00€ | 60,00€ au Maximum |
Posez-vous la question : est-il utile d’avoir un très haut % de remboursement, avec la cotisation correspondante, si vous n’allez qu’une ou deux fois par an chez un praticien avec dépassement d’honoraires ???
CONSEILS :
Respecter le parcours de soins coordonnés.
Nous rappelons que la CPAM a mis en place gratuitement un examen de santé périodique pour la prévention des risques de santé ; il y a assurément un centre d’examen près de chez vous. En tant qu’assuré, vous et ayants-droits pouvez bénéficier d’un examen de santé gratuit tous les 5 ans. Un courrier de votre caisse d’Assurance maladie vous y invite, mais vous pouvez aussi en faire la demande auprès de votre CPAM.
Dans le cadre de l’action sociale, les agents du grand Lyon peuvent se faire vacciner à la médecine du travail.
Utilisez les médicaments génériques
Votre praticien pratique des dépassements d’honoraires, changez-en,
Faîtes fonctionner les réseaux des « complémentaires santé »
Il existe deux centres de santé dans le Rhône (3ème arrondissement et Vaulx-en-Velin) qui propose des consultations par des spécialistes sans dépassement d’honoraires.
Autre exemple, le centre médical ophtalmologique « point vision » propose des consultations au tarif conventionné sans délai d’attente interminable.
Parallèlement, des opérations de santé publique gratuites (dépistage de certains cancers, suivi des personnes diabétiques...) sont proposées sous certaines conditions. Profitez-en !
De même, si vous avez souvent recours à de la médecine douce (ostéopathie, acupuncture…), vous ne pourrez pas vous contenter du contrat premier prix.
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