lundi 24 juin 2013

A quoi servent les « mutuelles »


La CGC continue sa réflexion sur les « mutuelles ». Nous allons présenter sur le blog des fiches sur la santé et les « complémentaires santé » pour que chacun d’entre vous puisse faire le meilleur choix.

Cette première fiche présente des généralités sur le système actuel.
Chaque thème médical aura sa fiche : les soins courants, l’optique, le dentaire, l’hospitalisation et la prévention.
Il y aura donc des répétitions, nous vous invitons à lire nos observations qui sont importantes pour vous aider dans votre choix.

Lorsque vous avez des dépenses de santé, la Sécurité Sociale ne rembourse pas l’intégralité des frais.
La complémentaire « santé » intervient au-delà des remboursements de l’assurance maladie obligatoire pour vous permettre de faire face aux dépenses qui restent à votre charge.

Entre d’un côté le désengagement de l’assurance maladie dans le remboursement des prestations médicales et, de l’autre, l’augmentation du tarif des consultations et des actes médicaux, du déremboursement de nombreux médicaments, les sommes restant à charge augmentent.
Beaucoup d’agents réfléchissent sur la possibilité financière de consulter un médecin.

Pour prendre en charge ces frais non-remboursés, les complémentaires « santé » et autres mutuelles se livrent une âpre concurrence.

Ainsi, vous pouvez cotiser chaque mois pour adhérer à un organisme qui prendra en charge totalement ou partiellement les sommes non remboursées.

Ce service est fourni par 3 types d'organismes : des sociétés d'assurances donc des entités commerciales, des institutions de prévoyance et des mutuelles souvent professionnelles ou inter-professionnelles.

Aujourd’hui 700 organismes se partagent le marché national, et plus de 211 contrats et règlements labellisés le sont en direction des fonctionnaires.

En général, une complémentaire santé rembourse totalement ou partiellement les consultations, la pharmacie, l’hospitalisation, l’optique et le dentaire. Un grand nombre d’entre elles prend également en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par la sécurité sociale, comme l’ostéopathie, les implants dentaires, certains vaccins et médicaments non remboursables, ou encore l’opération de la myopie. Elles peuvent aussi proposer des services associés.


Les remboursements : explications

L’assurance maladie fixe pour chaque acte ou soin une base de remboursement en euros (tarif de référence, tarif de convention, etc…) et un taux de remboursement en pourcentage qu’elle applique  à cette base et qui détermine le montant du remboursement.

La différence entre la base de remboursement et ce que rembourse effectivement l’assurance maladie est constituée du ticket modérateur et de la participation forfaitaire.

Le remboursement l’assurance maladie ne comprend pas le ticket modérateur, la participation forfaitaire, ni l’éventuel dépassement.
Ce que prend en charge la « complémentaire santé » sont le ticket modérateur et le dépassement d’honoraires.

Pour résumer :




Dépenses réelles
Dépassement éventuel
Dépassement éventuel
Vous (reste à charge)

« Complémentaire santé »



Base de remboursement
Ticket modérateur

Franchise ou participation forfaitaire

Vous

Montant du remboursement de la sécu

Sécurité sociale



Exemple de frais de radiologie : dans le cas où la complémentaire santé rembourserait 150% sur la base de remboursement (assurance maladie incluse) :





Dépenses réelles
70 euros

Dépassements : 31€43

Dépassement
Vous (reste à charge) 12€14

« Complémentaire santé » :
Ticket modérateur : 30% de 38€57 soit 11€57
Dépassements : 50% de 38€57 soit 19€29

Total : 30€86




Base de remboursement : 38€57


Ticket modérateur

Franchise ou participation forfaitaire

Vous : 1€

Montant du remboursement de la sécu
Sécurité sociale 70% de 38€57 – 1€ = 26€


Couronne dentaire avec un forfait de 250€ de la complémentaire santé :






Dépense réelle : 500€

Dépassements : 392€50

Dépassement
Vous (reste à charge) : 174€75

Complémentaire santé : 250€



Base de remboursement : 107€50
Ticket modérateur

Franchise ou participation forfaitaire

Vous

Montant du remboursement de la sécu
Sécurité sociale : 70% de 107€5 soit 75€25







Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire